Checkliste zur Gefährdungsermittlung

A Checkliste zur Gefährdungsermittlung

Muster-Checkliste zur Gefährdungsermitttlung

Fragebogen zu Veranstaltungen in der _____________________
Antrag auf Nutzung der
Bezeichnung der Veranstaltung:
Datum der Veranstaltung:
Benötigte Räume:
Erwartete max. Besucherzahl:
Name des Veranstalters/Vereins:
Veranstaltungsleiter:

Anschrift:

Telefonnummer:
Vertreter:

Anschrift:

Telefonnummer:

Der Veranstaltungsleiter oder Vertreter muss bei Auf- und Abbau sowie während der Veranstaltung ständig anwesend sein. Je nach Gefährdungsgrad kann die zusätzliche Anwesenheit einer Bühnenfachkraft erforderlich sein.


Veranstaltungsablauf:

  Datum Einlass Beginn Ende Bemerkungen
Aufbau




Veranstaltung




Abbau





Anzahl von Personen:

Lfd.
Nr.
Sachverhalt Angaben des
Veranstalters
Bemerkungen des
Betreibers
1. Besucherzahl    
2. Zielgruppe/Alter    
3. Anzahl der Mitwirkenden    
4. Anzahl sonstiger Personen
  • Ordnungskräfte
  • Sanitäts- und Rettungskräfte
  • Brandsicherheitswache
  • Technisches Personal
   
5. Personal zur Bewirtung    


Bewirtung:

6. Getränkeausschank    
7. Speisenausgabe    
8. Speisenzubereitung    

Ausstattung:

9. Bestuhlung
  • Reihenbestuhlung
  • Tischbestuhlung
  • Stehplatz/Stehtische
  • Tribüne
  • Gemäß Bestuhlungsplan Nr. (bei Abweichungen Genehmigung durch Bauaufsichtsbehörde erforderlich)
   
10. Garderobe    


Szenenfläche/Bühne:

11. Nutzung vorhandener Bühne    
12. Nutzung vorhandener Podeste    
13. Aufbau zusätzlicher Bühne (geplante Größe/Höhe)    
14. Eigene Bühnenelemente (Größe angeben)    
15. Rednerpult    
16. Laufsteg    


Technische Einrichtungen:

17. Leinwand    
18. Konzertflügel    
19. Lichttechnik
  • vorhandene
  • zusätzlich eingebrachte
   
20. Tontechnik
  • vorhandene
  • zusätzlich eingebrachte
   
21. Einsatz szenischer Effektmaschinen
  • Laser; LED
  • Nebel
  • Schaum
  • Regen
  • Schnee
   
22. Traversenkonstruktionen    

Dekoration/Effekte:

23. Bühnen-, Saal- oder Tischdekoration    
24. Feuer, Kerzen, Fackeln, offenes Licht    
25. Pyrotechnik    
26. Einsatz gefährlicher Requisiten
  • Normalglas
  • Hieb- und Stichwaffen
  • Schusswaffen
   
27. Artistik    
28. Tiere    

Alle zur Dekoration eingebrachten Gegenstände müssen mindestens schwer entflammbar sein, die Verwendung von offenem Feuer bzw. Kerzen ist verboten.


Sonstige Angaben:

29.



     



Hinweise für Veranstalter:

Über Ihren Antrag auf Nutzung der _________________ kann erst entschieden werden, nachdem der Vordruck vollständig ausgefüllt von Ihnen zurückgesandt wurde.

Ort, Datum



Unterschrift Veranstalter
Bei Schulveranstaltungen zusätzlich:



Unterschrift Schulleitung

Wird vom Betreiber ausgefüllt

Der Betreiber bestellt während der Veranstaltung
Herrn/Frau ...................................... als Aufsichtsführende Person.
Der Veranstalter hat aufgrund der umseitigen Angaben zur Veranstaltung für die fachtechnische
Unterstützung der o. g. Aufsichtsperson eine Bühnenfachkraft zu beauftragen.
Der Veranstalter hat eine Bühnenfachkraft mit Anwesenheitspflicht zu beauftragen
Der Veranstalter hat rechtzeitig Rücksprache mit dem vorbeugenden Brandschutz der
Feuerwehr .................................. zu nehmen.



Durchschrift (einschließlich Kopie des Antrages) erhält:

Schulpostfach ..................................
Ich bitte bis zum .................................. um Mitteilung (telefonisch), ob die gewünschte(n) Person(en) zur Verfügung gestellt werden kann/können.
Wv. am ......................................